私は、文化芸術活動を行う者であり、滞在スタジオにおいて作品の制作、それに係る調査等を行 うことを目的とし、下記のとおり施設を使用することを申請します。

1) 申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□ にチェックを入れてください。

• 本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。
  （札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。）
• 本申請にかかる審査、施設の活動アーカイヴ及び広報活動の為に氏名の公表、活動資料（CV・ポートフォリオ、ホームページURL）の提供に協力します。
• 滞在スタジオの使用に関するアンケートに協力します。
• 滞在中及び終了後の展示・公演の際にはクレジットに施設名を表記します。

2) 以下の提出書類の準備を行い、□ にチェックを入れてください。

• 必要？　使用承認申請書滞在スタジオ用（滞在スタジオ1室につき申請書1枚をご提出ください。）
• 活動資料（CV,ポートフォリオ,ホームページURL等）
• 身分証明書（パスポートや運転免許証 等）

• 活動資料、身分証明書は滞在者全員分の提出をお願いいたします。

札幌市長宛、上記のとおり施設の使用について申し込みます。
以下、使用する本人の情報を記載してください。

申請者の主な文化・芸術活動の分野

滞在中に施設内で行う制作活動等の内容及び計画

• 展示・公演を目的とする場合、その詳細(タイトル、日程、場所等)を記載してください。
• 本滞在に係る助成金等を受領又は受領する予定がある場合、また招聘を受けている場合は、その旨も記載すること。

上記申請者以外に共同使用する方がいる場合は全員の氏名（本名及びアーティスト名）、メールアドレスを記入してください。

滞在中の連絡先